《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》宣傳解讀20問

發布日期:2018-10-18 9:48:38

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一、制定出臺《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》(以下簡稱《辦法》)的背景是什么?

答:黨的十九大強調“按照兜底線、織密網、建機制的要求,全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體系”,明確了今后一個時期社會保障體系建設和醫保改革發展的方向。要不斷推動醫保事業持續健康發展,必須強化醫保法治建設,運用法治思維和法治手段,管好用好老百姓“看病錢”、“救命錢”。

一是健全完善多層次醫療保障體系的重大舉措。醫療保障涉及廣大人民群眾切身利益,是一項重要民生工程,是解決“病有所醫”重要保障。省委、省政府一直高度重視醫保工作,在醫保領域進行了一系列重點改革,取得明顯成效。我省自1999年起實施城鎮職工基本醫療保險,2007年起實施城鎮居民基本醫療保險,目前已實現全覆蓋,醫保基金收支基本平衡。但是,由于基本醫保覆蓋人群多、業務涉及范圍廣、醫療需求增長迅速,加之現行醫療保險法律制度尚不完備,醫療保險監督管理不夠嚴密等原因,違法違規行為依然屢禁不止。為促進醫療保險制度持續健康發展,有必要通過立法,進一步強化基本醫療保險監督管理。

二是維護醫保基金安全的迫切需要。自醫療保險制度實施以來,全省各類醫保部門積極貫徹實施國家和省醫保監督管理規定,對醫保協議醫療機構、藥店以及個人違反醫保規定的行為進行查處。但各類違規行為很難杜絕,對醫保基金的安全形成了沖擊,也造成了很壞的社會影響。由于缺乏對各類醫保基金監督管理的依據以及嚴重違規行為的制約手段,迫切需要通過立法加強管理,保障醫保基金安全完整,保障參保人員合法權益。

三是推動醫療保險規范執法、公正執法的有力保障。由于基本醫保覆蓋人群廣,基金體量大,協議機構多,醫保監管的涉及面廣、風險點多,除了通過政策文件明確醫保支付范圍以外,在執法中還需要根據衛生、物價等相關部門的文件,以及醫療行為的性質作出判斷,確定是否屬于騙保、違規結算行為。目前,由于缺乏統一的衡量標準,造成在行政執法中的自由裁量度較大。通過立法,對監督檢查的范圍、形式、程序、違法行為、處罰標準等作出規定,有利于明確執法分工,規范執法程序,更公正的做出處理決定,切實做到的有法可依、有法必依、執法必嚴、違法必究。

二、制定《辦法》的主要思路是什么?

答:立法過程中,主要遵循了以下立法思路:

一是處理好一般法與特別法的關系。基本醫療保險是社會保險領域中的一小部分,社會保險領域的基本法是《社會保險法》。基本醫療保險的發展與監管,除涉及《社會保險法》外,還涉及如《藥品管理法》《執業醫師法》《突發事件應對法》《價格法》等諸多行業法律規定。本《辦法》的制度設計,主要是依據《社會保險法》,對基本醫療保險監督管理進行拾遺補缺,對行業法律已有明確規定的,不再重復規定。

二是貫徹落實上位法,體現地方特色。《社會保險法》是全國人大常委會制定的第一部社會保險制度的綜合性法律,是我們黨和政府履行“讓人人享有社會保障”承諾的法律保證,對于加快建立覆蓋城鄉居民的社會保障體系,具有重大意義。該部法律明確國家建立基本養老、基本醫療和工傷、失業、生育等社會保險制度,并對各項社會保險制度的內涵和外延等作出原則規定。《辦法》重點在上位法規定的制度框架內,細化原則內容,把參加基本醫療保險人員的合法權益落到實處,體現出安徽特色。

三是堅持問題導向、補足短板。針對基本醫療保險領域出現的新情況新問題,從著重解決參保人員十分關注的突出問題入手,緊貼社會保障、基本醫療保險領域最新政策精神,創設相關制度或者細化規定,將實踐中成功經驗予以制度化,上升為立法規定。

四是強化服務與監管。按照加強和創新社會管理的需要,進一步發揮各監督主體的作用,強化政府、行業主管部門、經辦機構對參保人員的服務與監管職責。

三、制定《辦法》的依據是什么?

答:主要依據《社會保險法》《社會保險費征繳暫行條例》《勞動保障監察條例》《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》等法律、法規和國務院文件,同時參考《人力資源和社會保障部關于進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見》《人力資源和社會保障部關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》《安徽省人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》等規范性文件,并借鑒湖南、上海、河北、青島、天津等地關于基本醫療保險監督管理的立法經驗,結合本省實際,制定《辦法》。

四、《辦法》的主要特點是什么?

答:《辦法》經過合法性審查、公眾參與、調查研究、部門協調、專家論證等立法程序的精心打磨,既充分體現了科學性、針對性、現實性,又較好兼顧了時代性、創新性、前瞻性。主要表現為:

一是適用范圍全。《辦法》遵循黨的十九大對加強社會保障體系建設提出的新要求,緊跟國家改革步伐,并結合醫保改革發展方向及我省醫保改革實際,明確縣級以上人民政府承擔基本醫療保險行政管理職責的部門,負責本行政區域內的基本醫療保險監督管理工作,將職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險全部納入適用范圍。同時,明確職工醫療救助、大病保險等其他社會醫療保險和長期護理保險、生育保險的監督管理,參照本辦法執行。

二是監管范圍廣。《辦法》結合醫療保險業務范圍和業務環節,對醫療保險基金“收、支、管、用”實施全口徑監管,對基金的足額征收、合規使用和規范管理等方面做出全面規范。在監管對象上,不僅包括參保單位、參保人員和協議醫療機構、藥店,還強調了對醫保行政部門和經辦機構及其工作人員的監督,規范醫保服務行為和醫保部門管理行為。

三是監管內容細。《辦法》不僅規定了相關單位、人員的權利和義務,還對醫保違法違規行為進行梳理、歸納,并作出了較為全面和具體的規定,全文禁止性條款達35項。《辦法》突出監管重點,緊緊抓住就醫與購藥兩個重要環節中涉及的主體——協議醫療機構、協議藥店,對掛床住院、虛假治療、過度治療和串換藥品等違法違規行為,分別對協議醫療機構和協議零售藥店作出13項和6項禁止性規定,從制度上堵住基金“跑、冒、滴、漏”。

四是監管方式新。《辦法》針對醫保管理服務方面存在的突出問題,創新監管方式,體現制度防、人防、物防和技防的有機結合,確定了政府監督、協議管理、智能監控、信用監督和社會監督等相互疊加的監管方式,實施多層次、全方位、廣覆蓋的監管。《辦法》突出以推進醫保智能監管為目標,把監管觸角從事后向事前、事中前移,實施事前、事中、事后的全程監督。

五是懲處規定明。《辦法》專設法律責任一章,對不同對象、不同形式的違法違規行為均明確和細化了法律責任。對騙取醫療保險基金支出的,由醫保行政部門責令退回騙取的基本醫療保險基金,并對協議醫療機構處騙取金額2到5倍的罰款;對協議醫療機構、協議藥店違反本辦法有關規定的,由醫保行政部門責令限期改正,逾期不改的,按照協議約定暫停1到6個月醫療保險結算關系,直至解除服務協議;涉嫌犯罪的,依法移送有關機關查處。同時,《辦法》對醫保行政部門、經辦機構和其他部門及其工作人員的法律責任作了相應規定,明確處分內容。

五、《辦法》頒布實施的重要意義?

答:《辦法》是我省第一部基本醫療保險政府規章,填補了我省醫療保險制度法制建設空白,也是繼上海、湖南、天津、河北等省、市之后,第5個出臺省級政府規章的省份。雖然啟動稍晚,但工作推進力度大、進程快,對推動建立我省醫保監管長效機制,推進我省醫保事業持續健康發展具有重要意義。

一是有力促進了醫療保障體系建設。我省基本醫療保險制度已基本實現了從廣覆蓋到全覆蓋轉變,保障水平不斷提高,而如何保障基金安全運行是醫療制度體系健全完善的重要內容。《辦法》的實施,促進解決我省監管體系不健全、監督管理規定層級過低、監管范圍過窄、執法裁量不統一等一系列長期想解決而未解決的問題。

二是有力促進了醫療保險基金風險防范。近年來,全省各地不斷研究加強對各類騙取基金行為的處置,也取得了一定的成效,但醫療費用不合理增長問題仍然突出,控費形勢依然嚴峻。《辦法》梳理、歸納了違法違規的禁止性行為,明確應當嚴格查處各種騙保行為,更有力地促進了醫保基金風險防控。

三是有力促進了醫保監管依法治理體系的建立。由于醫保監管制度不完備、監管不夠嚴密等原因,醫保領域違法違規屢禁不止,《辦法》的出臺,促進了我省醫保監管法治建設,規范醫療保險各方主體行為,運用法治思維和法治手段管好用好老百姓“看病錢”,有力促進了醫保監督體系的建立。

四是有力促進了醫療保險管理執法規范。《辦法》對監督檢查的范圍、形式、程序、違法行為、處罰標準等作出規定,有利于明確執法分工,規范執法程序,更公正的做出處理決定,切實做到的有法可依、有法必依、執法必嚴、違法必究。

五是有力促進了形成監管合力。《辦法》明確了部門職責,有效加強了部門間聯動,形成監管合力。完善了醫保經辦機構和協議機構之間的協商談判機制,強化了協議機構準入和退出管理,加強了不同協議機構間的橫向比較,促進協議機構主動加強醫療服務管理,變“要我管理”為“我要管理”, 增強協議機構主動控費的自覺性。

六、《辦法》的框架如何制定?

答:《辦法》分總則、參保與繳費、服務與管理、監督檢查、法律責任、附則6章,共40條。

七、《辦法》的適用范圍是什么?

答:《辦法》適用于本省行政區域內職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險的監督管理。其中,城鄉居民基本醫療保險包括城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)和新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)。

八、《辦法》對各監督主體的職責作何規定?

答:監督主體的職責主要從三個方面進行規范:

一是明確縣級以上人民政府統一組織、領導、協調本行政區域基本醫療保險監督管理工作。

二是根據國家機構改革有關精神,明確縣級以上人民政府承擔基本醫療保險行政管理職責的部門(以下簡稱醫保行政部門),負責本行政區域內的基本醫療保險監督管理工作。明確縣級以上人民政府有關部門在各自職責范圍內,負責有關的基本醫療保險監督管理工作。

三是明確基本醫療保險經辦機構(以下簡稱經辦機構)按照法律、法規、規章和本級人民政府規定的職責負責基本醫療保險服務工作。

九、《辦法》對監管方式有何創新?

答:一是細化了監督檢查的方式,明確采取日常監督和專項監督、現場監督檢查和非現場監督檢查相結合的方式加強監管。二是明確承擔基本醫療保險行政管理職責部門的監管職責和監管措施。三是明確財政、審計等部門的監管職責。四是突出行政監管與社會監督相結合。

十、《辦法》針對“套保”“騙保”等行為作何制度設計?

答:《辦法》主要從四個方面進行規范:

一是明確規定不得有哪些行為。如協議醫療機構及其人員不得為參保人員提供過度或者無關的檢查、治療,不得采取掛床住院、分解住院、疊床住院、虛假住院、虛假治療等一系列違規手段騙取基本醫療保險基金。

二是明確規定了用人單位、參保人員、協議醫療機構、協議藥店、經辦機構及其工作人員、醫保行政部門違反本辦法的法律責任,對“套保”“騙保”等行為明確規定了相應處罰措施。

三是細化了監督檢查的方式,明確采取日常監督和專項監督、現場監督檢查和非現場監督檢查相結合的方式加強監管,明確醫保行政部門的監管職責和監管措施,明確財政、審計等部門的監管職責。

四是突出行政監管與社會監督相結合,建立基本醫療保險違法失信行為記錄、歸集、公示制度和第三方評價、舉報投訴獎勵等制度。

十一、投保義務人或法定受益人的哪些行為屬于醫療保險欺詐行為?

答:醫療保險投保義務人,是指對醫療保險承擔繳費義務的單位和個人;醫療保險法定受益人,是指可以依法從醫療保險獲得利益的個人,包括醫療保險被投保人及其近親屬。醫療保險投保義務人和法定受益人是醫療保險最主要和最直接的利益相關者,欺詐行為主要包括:偽造戶籍、學籍、勞動人事關系或者冒用他人資料等方式參加基本醫療保險;出借、冒用醫保卡就醫;偽造、虛開治療費用票據報銷;違規或過量開藥并轉賣等。

十二、社保經辦機構及其工作人員的哪些行為屬于醫療保險欺詐行為?

答:社保經辦機構是指在整個社保運行過程中主管醫療保險基金的籌集、管理、支付、監督等工作的機構。經辦機構及工作人員的欺詐行為主要包括:騙取或者協助他人騙取基本醫療保障待遇。

十三、協議醫療機構及其工作人員的哪些行為屬于醫療保險欺詐行為?

答:協議醫療機構的欺詐行為主要包括:使用參保人員個人賬戶資金支付基本醫療保險基金支付范圍以外的費用,或者套取個人賬戶資金;將非參保人員的醫療費用納入基本醫療保險基金支付范圍,或者通過串換疾病診斷、藥品、醫療服務項目等手段將基本醫療保險基金支付范圍以外的醫療費用納入支付范圍;違反疾病診療常規、技術操作規程等,為參保人員提供過度或者無關的檢查、治療,造成基本醫療保險基金損失;將基本醫療保險結算信息系統提供給非協議醫療機構使用,或者將基本醫療保險業務交由非協議醫療機構辦理;采取掛床住院、分解住院、疊床住院等手段騙取基本醫療保險基金;采取虛假住院或者虛假治療等手段騙取基本醫療保險基金;偽造、變造醫療文書、財務賬目、藥品(醫用材料)購銷憑證等材料騙取基本醫療保險基金;違反藥品或者醫療服務價格管理規定,擅自提高收費標準或者分解收費、重復收費,騙取基本醫療保險基金。

十四、協議藥店及其工作人員的哪些行為屬于醫療保險欺詐行為?

答:協議藥店的欺詐行為主要包括:編造醫療文書或者醫學證明騙取基本醫療保險基金;違反基本醫療保險有關規定,串換藥品(醫用材料、器械)或者將藥品(醫用材料、器械)以外的其他物品納入基本醫療保險費用結算;為他人利用基本醫療保險憑證套取基金提供幫助;冒用參保人員名義進行基本醫療保險費用結算,或者偽造參保人員購買記錄騙取基本醫療保險基金;與非協議藥店串通,將非協議藥店發生的費用納入基本醫療保險信息系統結算或者基本醫療保險個人賬戶支付;騙取、協同騙取基本醫療保險基金的其他行為。

十五、《辦法》對社會監管作出了哪些具體的規定?

答:《辦法》突出了行政監管與社會監督相結合,力爭織牢織密監管網,進一步形成監管合力。《辦法》在第四章的第二十七、二十九、三十條中規定應建立基本醫療保險違法失信行為記錄歸集公示制度,及時向社會公布違法失信行為;引入基本醫療保險守法第三方評價、聘請社會監督員等方式參與監督;建立基本醫療保險違法違規行為舉報投訴獎勵制度,鼓勵支持社會各方參與監督。

十六、《辦法》對進一步完善法律責任方面有何規定?

答:近年來,基本醫療保險方面“令行禁不止”的情況時有發生,法律責任缺失是個重要原因。因此,《辦法》在第五章中針對前章設定的禁止性規范,緊緊依據社會保險法、行政處罰法等法律,專設法律責任一章,對用人單位、參保人員違反本辦法的行為明確法律責任;對協議醫療機構、協議藥店、經辦機構及其工作人員、承擔基本醫療保險行政管理職責的部門違反本辦法的行為明確法律責任。法律責任的進一步明確,有效保障了《辦法》的立法宗旨、實施落實、規范引導等法律功能的實現。

十七、《辦法》對參保與繳費進行哪些規范?

答:為保證基本醫療保險擴大覆蓋面、加強基金征繳稽核力度,做到應收盡收,《辦法》分別從規范用人單位及其參保人員的參保繳費行為、基本醫療保險經辦機構的規范核定繳費基數、基本醫療保險基金征收機構的依法足額征收基金等方面,作出細化規定。同時,針對“重復參保”問題,《辦法》明確規定:已參加職工基本醫療保險的人員在保期間,不再參加城鄉居民基本醫療保險。居住地與戶籍地不一致的城鄉居民可以選擇一地參加城鄉居民基本醫療保險;已在一地參加城鄉居民基本醫療保險的,不得在另一地同期參保。

十八、《辦法》對協議醫藥機構的服務與管理作何規定?

答:為加強對協議醫療機構、協議零售藥店的協議管理,《辦法》規定經辦機構應當按照平等自愿、協商一致的原則,與符合條件的醫療機構、零售藥店簽訂醫保服務協議,建立醫療費用結算關系。《辦法》還對協議醫療機構及其人員提供的基本醫療保險醫療服務、協議藥店及其人員提供的基本醫療保險藥品銷售服務,以及經辦機構履行基本醫療保險經辦服務職責等行為予以詳細規范。

十九、欺詐騙取醫保基金除承擔《辦法》規定的法律責任外,是否承擔刑事責任?

答: 2014年4月24日全國人大常委會最新通過的刑法解釋明確:以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的,屬于刑法第二百六十六條規定的詐騙公私財物的行為。根據《刑法》第266條的規定,詐騙公私財物,數額較大的處三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并處或單處罰金;數額巨大或者有其他嚴重情節的,處三年以上十年以下有期徒刑,并處罰金;數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的,處十年以上有期徒刑或者無期徒刑,并處罰金或者沒收財產。目前司法實踐中對醫療保險欺詐亦是以詐騙罪認定。

二十、如何確保《辦法》有效貫徹落實?

答:為盡快形成政府領導、部門聯動、依法監管、違法必究的監管體制,確保《辦法》落地生根,一要開展專題普法宣傳,提高社會公眾對《辦法》的知曉度。在全省范圍內組織專門基本醫療保險監督管理業務培訓,確保相關人員全覆蓋。二要優化再造監管流程,對既有的相關配套政策和行政執法流程進行完善。同時,確保需要新出臺的配套政策及時跟進。三要主動接受監督管理,及時動態調整權責清單和公共服務清單,統籌優化相關政務服務事項實施清單。按照《辦法》監管措施認真履職盡責,秉公執法的同時,主動接受監督,讓權力在陽光下運行。

 

 

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